Chi si iscrive a una scuola di specializzazione in cardiologia deve orientarsi tra ambiti che negli ultimi decenni sono diventati sempre più autonomi: emodinamica, aritmologia ed ecocardiografia hanno oggi reparti, tecnologie e linee di ricerca proprie. «Quando uno specializzando decide di fare il cardiologo - spiega il Prof. Carlo Pappone, direttore della Scuola di Specializzazione in Malattie dell'Apparato Cardiovascolare dell'Università Vita-Salute San Raffaele - deve anche decidere che cardiologo vuole diventare». Nei quattro anni della Scuola gli specializzandi ruotano tra gli ospedali della rete formativa, a Milano, a San Donato Milanese e in provincia di Bergamo, e in ognuno scoprono e si confrontano da vicino con un profilo clinico diverso.
«Un tempo esisteva il professore che conosceva la cardiologia generale e non aveva una competenza specifica in emodinamica piuttosto che cardiologia interventistica», racconta Pappone. «Oggi la cardiologia si è molto frammentata», prosegue, «ed esistono delle divisioni con un loro profilo indipendente, per cui lo studente deve scegliere la disciplina cardiologica che più gli interessa». La decisione matura durante la specializzazione, perché le rotazioni tra i reparti permettono di vedere da vicino il lavoro di un emodinamista o di un aritmologo prima di decidere.
Sulla scelta hanno un peso anche i medici con cui si lavora in reparto. Il prof. Pappone suggerisce agli specializzandi di individuare un cardiologo, tra quelli con cui lavorano, al quale vorrebbero “somigliare”. È una scelta simbolica, ma che ha un suo significato concreto. «Osservandone il modo di lavorare nella sua interezza i giovani dottori e le giovani dottoresse apprendono un metodo di lavorare e di rapportarsi con i pazienti. Si dovrebbero prendere ad esempio sia i pregi sia i difetti di chi svolge questo lavoro, perché anche dai difetti si possono imparare cose utili e costruttive».
Gli studi sulla formazione medica confermano l’importanza dei modelli. Un'indagine longitudinale condotta negli Stati Uniti su 427 studenti di medicina, seguiti dal terzo anno fino all'ingresso in specializzazione, ha osservato che chi aveva lavorato accanto a un medico preso come modello tendeva a sceglierne la specialità (Journal of Graduate Medical Education, 2018).
Una revisione di 39 studi, pubblicata nel 2013 su Medical Teacher tra le guide BEME dedicate alla formazione medica basata sulle evidenze, ha raccolto le qualità che rendono un medico un buon modello: la competenza clinica, la capacità di insegnare e le qualità umane, tre criteri utili per valutare i maestri di una scuola.
Quali reparti potrà vedere da vicino ogni specializzanda e specializzando? Dipende dalla rete formativa. Quella della Scuola di Specializzazione in Malattie dell'Apparato Cardiovascolare di UniSR ha il suo centro nella Cardiologia dell'IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano. Gli specializzandi prestano servizio anche presso IRCCS Policlinico San Donato, Clinica Polispecialistica San Carlo, Istituti Ospedalieri Bergamaschi (Policlinico San Pietro e Policlinico San Marco) e IRCCS Ospedale Galeazzi-Sant'Ambrogio. Aritmologia, emodinamica e cardiologia sono presenti in entrambe le sedi principali, l'Ospedale San Raffaele e il Policlinico San Donato, con vocazioni diverse, così lo specializzando sceglie, oltre alla disciplina, anche il contesto in cui praticarla.
L'emodinamica è la branca che interviene sul cuore attraverso cateteri introdotti nei vasi sanguigni. Al Policlinico San Donato, dove è diretta dal Prof. Francesco Bedogni, ha un profilo specifico nella cardiologia strutturale, che tratta le valvole cardiache malate per via percutanea, senza aprire il torace.
Anche l'aritmologia è presente in entrambe le sedi, con profili diversi. All'Ospedale San Raffaele l'Unità di Aritmologia ed Elettrofisiologia Cardiaca del Dott. Paolo Della Bella è specializzata nell'ablazione delle tachicardie ventricolari, la procedura che elimina con un catetere il tessuto da cui parte l'aritmia. Al Policlinico San Donato l'aritmologia è diretta dal Prof. Pappone: «svolgiamo un'attività intensissima sui bambini», racconta. Oltre alle aritmie pediatriche, il reparto si occupa di ablazione della fibrillazione atriale e di malattie cardiogenetiche, in particolare della sindrome di Brugada, e affianca alla clinica la biologia molecolare, offrendo un'occasione unica, a chi vuole avvicinarsi alla cardiologia molecolare e alla ricerca, per occuparsi di medicina traslazionale.
La cardiochirurgia ha una propria scuola di specializzazione, ma per il cardiologo il cardiochirurgo è un interlocutore quotidiano; soprattutto quando si parla di valvole, chirurgia e cardiologia interventistica lavorano ormai fianco a fianco. All'IRCCS Ospedale San Raffaele la Cardiochirurgia diretta dal Prof. Francesco Maisano unisce la chirurgia tradizionale alle procedure transcatetere. Per il Prof. Pappone «è importante che un chirurgo sappia usare anche gli strumenti della cardiologia interventistica». Al Policlinico San Donato il Dott. Lorenzo Menicanti e il Dott. Carlo de Vincentiis si dedicano agli interventi di maggiore complessità, dove è fondamentale l'esperienza e la manualità. Nei quattro anni lo specializzando ha così modo di vedere da vicino l'intera gamma della chirurgia del cuore.
L'area critica cardio-toraco-vascolare dell'Ospedale San Raffaele è guidata dal Prof. Alberto Zangrillo, responsabile delle Unità di Anestesia e Rianimazione Generale e Cardio-Toraco-Vascolare. «Qui si curano i pazienti più gravi, compresi quelli che hanno bisogno di un supporto meccanico alla funzione del cuore, fino al cuore artificiale. È un ambito in cui cardiologi, cardiochirurghi e rianimatori lavorano insieme» racconta il prof. Pappone.
In UniSR specializzandi e specializzande possono entrare in contatto diretto e in alcuni casi lavorare quotidianamente fianco a fianco con medici che hanno messo a punto tecniche oggi eseguite in tutto il mondo. Il Prof. Ottavio Alfieri, per esempio, ha introdotto nel 1991 la tecnica edge-to-edge per la riparazione della valvola mitrale, in cui una sutura unisce i margini dei due lembi e riduce il rigurgito: da quel principio derivano i dispositivi che oggi riparano la mitrale per via percutanea. Alfieri ha guidato la Cardiochirurgia dell'IRCCS Ospedale San Raffaele dal 1997 al 2017 e ne è tuttora consulente senior.
Il Prof. Antonio Colombo appartiene alla generazione di cardiologi interventisti che ha definito l'uso moderno degli stent coronarici. Nel 1995 firmò su Circulation uno studio sull'impianto degli stent ad alta pressione guidato dall'ecografia intravascolare, che permetteva di evitare la terapia anticoagulante dopo l'intervento.
Il prof. Pappone ha contribuito tra le altre innovazioni allo sviluppo dell'ablazione della fibrillazione atriale e nel 2003 ha pubblicato sul New England Journal of Medicine uno studio randomizzato sull'ablazione preventiva nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White senza sintomi. Alfieri e Pappone lavorano ancora in UniSR, quindi specializzandi e specializzande possono vedere applicate in reparto, da chi ha contribuito a metterle a punto, le tecniche che studiano sui libri.
Per gli specializzandi l'ingresso nella ricerca è graduale e parte dalla raccolta dei dati. Con gli anni il ruolo diventa più profondo e chi identifica un interesse particolare per una linea di ricerca prosegue in autonomia.
Le linee su cui lavorare sono molte, «il nostro è un campus ricco di occasioni – sottolinea Pappone – a specializzande e specializzandi non resta che da scegliere la direzione da prendere. La ricerca di cui mi occupo io da una vita riguarda le malattie cardiogenetiche, la terapia ablativa nei bambini e, più di recente, la biologia molecolare, perché stiamo cercando di identificare un biomarcatore per riconoscere i pazienti a rischio di morte improvvisa».
Il gruppo del Prof. Pappone si occupa anche di sviluppare nuove tecnologie e costruire nuovi oggetti, come cateteri più performanti o macchine per il cuore. In altri laboratori, sempre in UniSR, si sviluppano ad esempio valvole cardiache innovative.
La sindrome di Brugada è una malattia genetica del ritmo cardiaco che espone al rischio di aritmie ventricolari gravi. Per i pazienti che hanno già avuto un arresto cardiaco o episodi di fibrillazione ventricolare, lo standard è il defibrillatore impiantabile, che interrompe l'aritmia quando si presenta. Il gruppo di Pappone ha studiato un approccio che agisce sull'origine del disturbo: l'ablazione epicardica, eseguita sulla superficie esterna del cuore.
Il trial randomizzato, pubblicato nel 2025 su EP Europace, ha coinvolto 40 pazienti, tutti già portatori di defibrillatore e con episodi aritmici alle spalle, divisi tra chi ha ricevuto l'ablazione e chi ha proseguito con il solo defibrillatore. Dopo un follow-up di circa quattro anni il 96% dei pazienti trattati con l'ablazione era libero da recidive di fibrillazione ventricolare, contro il 50% del gruppo di controllo. Il dato va letto come un'indicazione da confermare su numeri più ampi ma è molto promettente.
L'esperienza internazionale comincia già durante i quattro anni, quando gli specializzandi seguono i maestri nelle loro missioni all'estero. Nell'ultimo anno, spiega Pappone, «possono decidere di trascorrere l'intero periodo all'estero», una possibilità che la Scuola apre a tutti e che incoraggia. Le strutture fuori rete si trovano in Francia, Spagna, Germania, Stati Uniti, Belgio e Regno Unito.
Un anno in un altro centro serve anche a costruire contatti professionali, un aspetto a cui gli specializzandi danno molta importanza. In uno studio pubblicato nel 2021 su American Heart Journal Plus, gli specializzandi in cardiologia del Connecticut mettevano l'aiuto a costruire una rete di contatti tra le forme di supporto più importanti che si aspettano da un mentore, mentre i mentori vi attribuivano meno peso. Un periodo all'estero è un modo concreto per costruirsi quella rete in prima persona.
Pappone immagina un cardiologo del futuro che sia «più concentrato sulla prevenzione che sulla cura dei danni fatti dal tempo e dalle malattie», e spinge l'orizzonte ancora più avanti: «si spera che le malattie cardiovascolari, grazie alla prevenzione, diminuiranno drasticamente nei prossimi cinquant'anni, fino a tendere a scomparire».
La strada da percorrere è ancora molta. Secondo l'Istat, nel 2023 le malattie del sistema circolatorio hanno causato in Italia 206.119 decessi e sono ancora la prima causa di morte, anche se il tasso standardizzato di mortalità è sceso dell'8,5% rispetto all'anno precedente. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ricorda che gran parte di queste malattie si può prevenire intervenendo su fumo, alimentazione, sedentarietà, alcol e inquinamento dell'aria.
Secondo Pappone l'intelligenza artificiale sta accelerando questo processo, perché aiuta a riconoscere i pazienti a rischio prima che la malattia si manifesti. Nel 2019 un gruppo della Mayo Clinic ha pubblicato su Nature Medicine un algoritmo che riconosce dal solo elettrocardiogramma una ridotta capacità di pompaggio del cuore, con sensibilità e specificità intorno all'86%. Tra i pazienti con il cuore ancora nella norma, quelli segnalati dall'algoritmo avevano un rischio quattro volte più alto di sviluppare la disfunzione negli anni successivi.
Nella stessa direzione va CORO-CTAIOMICS, progetto di ricerca di UniSR e IRCCS Ospedale San Raffaele finanziato dal PNRR. I suoi algoritmi analizzano le immagini della coronaro-TC, compresi la parete delle arterie, le eventuali placche e il tessuto adiposo che le circonda, e combinano i parametri quantitativi estratti con i dati clinici del paziente per stimare il rischio di eventi cardiovascolari maggiori nei quattro anni successivi all'esame. In entrambi i casi l'algoritmo resta uno strumento di supporto. La diagnosi e la scelta della cura passano dagli esami tradizionali e dal giudizio del cardiologo, che deve essere in grado di leggere questi risultati insieme a tutti gli altri. CORO-CTAIOMICS ha anche contribuito alla nascita di un’app divulgativa, che aiuta giovani e adulti a mettersi nei panni di un cardiologo.
Nel confronto tra le scuole di specializzazione in cardiologia contano gli ambiti in cui si ruota, lo spazio lasciato alla ricerca e la possibilità di passare un anno all'estero. Contano soprattutto i maestri con cui si trascorreranno i quattro anni, perché da loro dipende in buona parte che cardiologo si diventerà.
Per il professor Pappone la cardiologia è la disciplina che più di ogni altra ha fatto progressi nella cura delle malattie: «oggi sono ancora poche le discipline che possono dire al paziente lei è guarito, e questo è fonte di grande soddisfazione» commenta.
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