La specializzazione in psichiatria è tra quelle con il maggior numero di domande ancora senza risposta, anche perché lavora su qualcosa che non si vede a livello fisiologico. La depressione, da questo punto di vista, è un caso emblematico. Entro il 2030, secondo le proiezioni dell'OMS, questa malattia sarà la prima causa di burden of disease a livello globale. La medicina, però, conosce ancora poco il cervello e le patologie mentali che lo colpiscono.
«La neurologia è la branca della medicina che si occupa globalmente del sistema nervoso centrale e del sistema nervoso periferico», sottolinea la Prof.ssa Cristina Colombo, primario del Dipartimento di Psichiatria dell'IRCCS Ospedale San Raffaele. «Identifica patologie definite: il Parkinson, la sclerosi multipla, le ischemie cerebrali. Lavora su qualcosa che si vede, che si può documentare.»
La psichiatria è un altro discorso. Il suo oggetto è l'alterazione funzionale del cervello: l’organo produce sintomi come insonnia, perdita di energia e motivazione, pensieri molto negativi, che non sono collegati a danni strutturali ma al funzionamento del cervello stesso.
Neuropsichiatria, il vecchio termine che teneva insieme le due branche, è stato abolito in Italia negli anni Settanta su impulso del professor Carlo Lorenzo Cazzullo, che le separò definitivamente. L'unica eccezione rimane la neuropsichiatria infantile: in età pediatrica la diagnosi differenziale è più complessa, e la commistione tra patologia neurologica e disturbi del comportamento, come l'autismo, richiede ancora un approccio integrato.
La Prof.ssa Colombo usa un'immagine precisa per descrivere la depressione: «è come se il cervello si bloccasse». Un congelamento totale: emotivo, cognitivo, comportamentale. Una persona che fino al giorno prima dirigeva un reparto o teneva una lezione si trova a non riuscire più a vestirsi, a non essere in grado di svolgere le azioni quotidiane. Qualcosa di molto più fisico e profondo di quello che comunemente si chiama tristezza, e che ha poco a che fare con il dolore per un evento specifico.
«Quando il paziente comincia a piangere, io sono contenta», racconta la Prof.ssa Colombo. «Significa che sta provando di nuovo delle emozioni.» Curata nel modo corretto, la depressione può lasciare spazio a una ripresa completa, non solo funzionale, e il paziente talvolta scopre di sentirsi addirittura meglio di prima. Questa reversibilità, questo cervello che si blocca e poi riparte, è la ragione per cui la Prof.ssa Colombo si è innamorata della psichiatria durante gli studi in medicina.
Tutt’altra traiettoria ha la schizofrenia: un paziente che inizialmente può essere anche molto intelligente e socialmente integrato, col passare degli anni perde progressivamente le proprie capacità se non è aiutato. Due quadri opposti: entrambi hanno a che fare con il cervello ed entrambi, ad oggi, sono ancora parzialmente da capire.
In psichiatria la distanza tra un risultato di ricerca e la sua applicazione clinica è spesso più breve che in altre specializzazioni. «Siamo più duttili», osserva la Prof.ssa Colombo, «perché siamo abituati alla difficoltà di lavorare su qualcosa che non si vede. Forse è per questo che cerchiamo di applicare in reparto quello che abbiamo osservato in laboratorio il più velocemente possibile.»
Lo dimostra, ad esempio, la cronoterapia. Il Dipartimento di Psichiatria dell'IRCCS Ospedale San Raffaele pubblica su questo tema da anni, con risultati concreti sul legame tra orologio biologico, ritmi circadiani e depressione. Le prime ipotesi sono state accolte con scetticismo dalla comunità scientifica, mentre oggi la terapia è riconosciuta nelle linee guida internazionali per il trattamento della depressione bipolare.
Questa stessa rapidità caratterizza la ricerca sull'infiammazione: sono in corso studi sui parametri periferici di infiammazione nei pazienti psichiatrici, con dati preliminari che mostrano variazioni nelle stagioni di maggiore incidenza della depressione. Le conclusioni sono ancora lontane «non possiamo ancora dire niente di concreto», precisa la Prof.ssa Colombo «ma la direzione è interessante».
A supporto di questo filone di ricerca c'è la risonanza magnetica funzionale: uno strumento che permette di confrontare il funzionamento del cervello di un paziente depresso prima e dopo il trattamento, rendendo visibile (a livello collettivo, non ancora individuale) quell'alterazione funzionale che l'esame strutturale tradizionale non è in grado di rilevare.
Il Dipartimento di Psichiatria dell'IRCCS Ospedale San Raffaele ha una caratteristica rara, grazie all’acquisizione di Villa Turro: oltre cento letti di degenza, suddivisi per patologia. Una struttura che ha influenzato profondamente la clinica e la formazione dei giovani specializzandi.
«Inserire una persona depressa in un reparto dove sono ospitate persone con disturbi psichiatrici molto diversi può spaventare enormemente il paziente», spiega la Prof.ssa Colombo. «Separare le patologie ha prodotto moltissimo: équipe specializzate per singola condizione, pazienti più tutelati, ambienti che favoriscono l'osservazione prolungata.» La separazione ha favorito anche la ricerca: poter osservare i pazienti nel tempo e isolare le variabili ha permesso al reparto di costruire percorsi scientifici che hanno una ricaduta clinica diretta.
Per gli specializzandi e le specializzande questo significa seguire i pazienti con calma, fare osservazione, lavorare al fianco di chi fa ricerca: spesso contribuendo alle pubblicazioni. La maggior parte di loro non sceglierà la ricerca come asse principale della carriera, ma il metodo rimane. «Si diventa medici consapevoli che è importante studiare, sempre», sottolinea la Prof.ssa Colombo. «Una predisposizione che mette nelle condizioni di crescere professionalmente.»
«Siamo l'ultima frontiera», dice la Prof.ssa Colombo agli studenti che le chiedono perché scegliere la psichiatria. «Abbiamo ancora moltissimo da scoprire.»
I progressi nella cura delle malattie oncologiche e delle patologie cardiovascolari, così come il controllo regolare del colesterolo e della pressione arteriosa hanno ridotto il peso relativo di molte condizioni. In psichiatria, il nesso tra causa, meccanismo e malattia è ancora tutto da costruire. Il costo umano e sociale rimane alto: il paziente psichiatrico vive a lungo, ma spesso fatica a lavorare, a costruire, a stare nel mondo.
Nel lavoro quotidiano esiste poi una dimensione di grande valore, anche se resta nascosta: lo psichiatra è spesso l'unico medico che guarda il paziente come persona nella sua interezza. Quando insorge un problema fisico, un tumore, una condizione cronica, spesso è lo psichiatra che lo accompagna, che convince i colleghi, che fa da tramite. «Dobbiamo considerare tutto», osserva la Prof.ssa Colombo, «perché se curiamo la depressione ma c’è un’altra condizione clinica patologica la persona continua a stare male anche psicologicamente.»
La Prof.ssa Colombo ha conseguito una seconda specializzazione in criminologia clinica. Una scelta nata dalla curiosità per un confine specifico: quello tra il reato commesso a causa di una malattia mentale e il reato commesso in presenza di malattia mentale. «Risolvere questa dicotomia è molto interessante», racconta. «E poi c'è una particolare categoria di persone, quelle senza empatia, che non avvertono emozioni, che è rara, e la ricerca sul tema è molto interessante.»
La psichiatria forense è in fermento: se un tempo una diagnosi di schizofrenia poteva chiudere la valutazione di un caso, oggi l’iter è molto più complesso. Si cerca di stabilire se la persona avesse comunque la possibilità di non commettere il reato, benché affetta da malattia psichiatrica. Per lavorare in questo ambito, la specializzazione in psichiatria è il punto di partenza obbligatorio.
Gli sbocchi sono ampi: il reparto ospedaliero per i casi acuti, i Centri di Salute Mentale sul territorio, la ricerca universitaria, la libera professione, fino agli ambiti forensi e penitenziari che abbiamo citato. Contesti diversi con un filo conduttore comune: lavorare su un organo che non ha ancora finito di stupire.