Urgenza ed emergenza: imparare a fare squadra in pronto soccorso

Urgenza ed emergenza, nella pratica quotidiana di un pronto soccorso, si traducono soprattutto in un’espressione: fare squadra. Nella Scuola di Specializzazione in Medicina d'Emergenza-Urgenza di UniSR, diretta dalla Prof.ssa Paola Maffi, la prima competenza che gli specializzandi devono acquisire è proprio quella di lavorare insieme ad altri professionisti, dentro e fuori il pronto soccorso. È quanto emerge da una conversazione diretta con la Direttrice della scuola, che segue da anni la formazione dei futuri medici d'urgenza.

Ma cosa distingue urgenza ed emergenza? La distinzione ufficiale si ricava dalle linee guida nazionali sul triage. L'emergenza è la condizione in cui una o più funzioni vitali sono già interrotte o compromesse: arresto cardiaco, insufficienza respiratoria acuta, shock. È il codice rosso: l'intervento deve essere immediato, non c'è tempo da perdere. L'urgenza è la condizione in cui c'è un rischio che le funzioni vitali si compromettano, o ci sono sintomi e segni allarmanti, ma senza che la compromissione sia già in atto. È il codice giallo: l'intervento deve arrivare in tempi brevi, non nei secondi immediatamente successivi. Il sistema prevede poi due gradini più bassi, il codice verde per i casi poco critici e senza segni di allarme, e il codice bianco per la non urgenza.

Urgenza ed emergenza: un lavoro d’equipe e ascolto

Il medico emergentista, spiega Maffi, non lavora mai da solo. Deve saper comunicare rapidamente con il cardiologo quando si trova di fronte a un caso di infarto, capire quando chiamare l'anestesista in caso di insufficienza respiratoria, confrontarsi con chirurghi e infettivologi ogni volta che il quadro clinico lo richiede. Secondo la Joint Commission, gli handover, cioè i passaggi di consegna tra professionisti, sono associati all'80% degli eventi avversi in ospedale, ecco perché la comunicazione è tanto importante.

Anche il ruolo dell'infermiere, in questo schema, è centrale. «L'infermiere in pronto soccorso è fondamentale - sottolinea la Direttrice - perché stabilisce il codice di triage con cui ogni paziente entra nel percorso di cura». Una collaborazione efficace ed efficiente, basata sul rispetto e sulla fiducia reciproca, si costruisce, non è mai scontata. «L’infermiere che fa il triage deve anche essere molto preparato: deve distinguere tra un paziente che può aspettare tre ore e un altro che può aspettare solo 15 minuti, che è poi la differenza tra il codice bianco e il codice giallo» racconta Maffi. È la figura professionale che regola l'accesso alle cure di tutti i pazienti in attesa e influenza direttamente il lavoro del medico di emergenza-urgenza.

Comunicazione e fine vita: imparare ad essere chiari con empatia

La stessa capacità di comunicare che permette all'emergentista di allertare in tempo il cardiologo o di instaurare una relazione di lavoro efficiente con l’infermiere vale anche fuori dall'équipe, quando a dover capire cosa sta succedendo sono il paziente e la sua famiglia. I casi di pazienti gravi che arrivano in PS ignari di quanto sta accadendo loro sono più comuni di quanto si potrebbe pensare. Talvolta, anche quando la diagnosi è nota, il paziente che sta vivendo i suoi ultimi giorni di vita sente il bisogno di cercare un supporto medico in Pronto Soccorso. Uno studio pubblicato su JAMA Network Open ha rilevato che negli Stati Uniti le morti in pronto soccorso rappresentano l'11,3% di tutti i decessi, e che un decesso su tre a livello nazionale è preceduto da un accesso al pronto soccorso nel mese precedente.

Una parte della formazione alla Scuola UniSR è dedicata proprio a questo: spiegare una diagnosi grave o gestire il fine vita in pronto soccorso.

«In un PS può arrivare un paziente terminale al quale va comunicata la reale condizione della sua malattia. Bisogna essere pronti a parlare non solo con il diretto interessato ma anche con i familiari, può capitare che un anziano pensi di avere una grave bronchite e invece sia affetto da un tumore ai polmoni in fase metastatica. L’emergentista ha anche questo ruolo, raccontare che non ci sono più terapie per guarire che possano essere somministrate, ma cure palliative contro il dolore. Le altre terapie vanno sospese», racconta Maffi.

Su questo tema, la scuola di specializzazione in Medicina di Emergenza-Urgenza di Università Vita-Salute San Raffaele organizza dei seminari. In uno studio pubblicato sul Western Journal of Emergency Medicine, un breve corso di simulazione basato sul protocollo SPIKES, lo schema più diffuso per dare cattive notizie, ha migliorato del 33% la capacità dei medici in formazione di condurre questo tipo di conversazioni rispetto al gruppo di controllo.

Inoltre, in Ospedale San Raffaele è stato allestito, all'interno del pronto soccorso, uno spazio fisico riservato ai pazienti per i quali non sono più previste terapie attive. «La sala è stata arredata perché sia accogliente, in modo che ci siano le poltrone per i parenti, quadri alle pareti, un contesto ambientale che non sia oppressivo», spiega la Direttrice, che per il prossimo anno accademico ha in programma di attivare anche un modulo specifico dedicato agli aspetti psicologici della comunicazione clinica.

Vocazione per la medicina d'urgenza: cosa fa la differenza

Secondo Maffi, la differenza tra chi continua a lavorare con energia e determinazione in Pronto Soccorso e chi invece preferisce cambiare dopo pochi anni dipende soprattutto dalla motivazione con cui si è scelta la specializzazione in medicina di emergenza-urgenza. «Chi si indica la specializzazione come seconda o terza scelta ovviamente è meno motivato. Vorrebbe fare il cardiologo, o il neurologo ma non ha avuto la possibilità di entrare e spesso fatica a portare avanti la formazione con continuità e impegno».

Chi sceglie la specializzazione per convinzione, invece, si distingue fin dai primi anni. «Ci sono medici che lavorano in PS per vocazione, amano essere in prima linea – osserva Maffi – e la differenza si vede sia nei risultati durante la scuola di specializzazione sia nella pratica clinica, una volta specializzati».

Quali caratteristiche personali aiutano davanti a un'emergenza?

Quando si devono prendere decisioni rapide per il bene del paziente, ad aiutare è prima di tutto una preparazione internistica solida, perché la diagnosi va impostata rapidamente anche quando la persona malata non riesce a fornire informazioni utile sulla propria storia clinica. «Dobbiamo regolarci su quello che vediamo, essere in grado di visitare bene il paziente, chiedere subito gli esami più adeguati. Per farlo serve una cultura medica di base molto forte. Non significa agire in fretta, ma la rapidità è essenziale», sintetizza la Direttrice.

Uno studio pubblicato su Emergency Medicine Journal, condotto su oltre 500 tra medici d'urgenza e paramedici, ha individuato un profilo di personalità ricorrente tra chi lavora in urgenza ed emergenza: quello del “resilient crisis manager”, il gestore di crisi resiliente, capace di mantenere lucidità decisionale sotto pressione. Lo studio precisa, però, che i tratti di personalità restano eterogenei nella categoria e sono vicini a quelli osservati nei medici di altre specialità.

Un'indagine qualitativa pubblicata su PLOS ONE arriva a una conclusione simile partendo dalle parole dirette dei medici intervistati, che descrivono se stessi come “introversi-estroversi”: la componente introversa sostiene lo studio e il rigore diagnostico, quella estroversa permette di guidare la squadra nei momenti critici. Resilienza, tenuta sotto pressione, propensione al lavoro di gruppo: sono gli stessi elementi che Maffi osserva nella pratica quotidiana della Scuola di specializzazione in UniSR.

I falsi miti sul lavoro in Pronto Soccorso

Lavorare in Pronto Soccorso non significa rinunciare alla propria vita privata. I turni completi, da 12 o 13 ore, in un mese sono in media 13-14 su 30 giorni, con recuperi proporzionati, e la specialità è equipollente alla medicina interna: chi con il passare del tempo non vorrà più fare turni in pronto soccorso potrà concorrere per reparti come geriatria, gastroenterologia o cardiologia. Non può dirigerli ma può lavorarci e arrivare a diventare il braccio destro del primario.

I dati internazionali sulla disciplina offrono anche un altro punto di vista. La struttura per turni della medicina d'emergenza-urgenza, a differenza di specialità con ambulatorio e reperibilità telefonica, separa in modo netto il tempo di lavoro da quello personale: quando il turno finisce, finisce anche la responsabilità clinica, un vantaggio strutturale che diverse ricerche internazionali indicano tra le ragioni per cui alcuni medici scelgono di diventare emergentisti.

Fare ricerca in urgenza ed emergenza: si può

Fino a pochi anni fa, fare ricerca in un pronto soccorso come quello di UniSR era complicato soprattutto per la mancanza di personale dedicato: i turni assorbivano tutto il tempo disponibile e molti medici lavoravano sia in reparto sia in PS. In Italia gli emergentisti erano molto pochi. Negli ultimi due anni la situazione in Ospedale San Raffaele è cambiata, con l'aumento del numero di emergentisti in organico: secondo quanto racconta Maffi, le tesi di specializzazione svolte nel pronto soccorso OSR nell’ambito della ricerca sono passate da una o due all'anno a otto. È inoltre attivo un protocollo di ricerca sul trauma cranico, che valuta il dosaggio di una nuova proteina come possibile indicatore precoce dell'evoluzione delle lesioni cerebrali.

Resta un nodo aperto: la carriera accademica per chi si specializza in medicina d'emergenza-urgenza. Le riviste scientifiche del settore hanno oggi un impact factor mediamente più basso rispetto a quelle di medicina interna, e questo rende più difficoltosa la carriera di chi sceglie questa specialità. Insieme ad altri direttori di scuole di specialità italiane, però, Maffi ha contribuito a fondare una società scientifica dedicata a rafforzare il riconoscimento accademico della disciplina, un canale già consolidato in altri paesi. «In Italia lo stiamo costruendo, con l’obiettivo di farlo crescere nei prossimi anni», dice la Direttrice.

L’ospedale San Raffaele è classificato come DEA di secondo livello, con tutte le specialità presenti (tranne il trauma center), e la possibilità di trattare pazienti in ECMO, la circolazione extracorporea. Anche questo può aiutare a fare ricerca.

Bibliografia

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